آزمایشات غربال گری ناهنجاری جنین

آزمایشات غربال گری ناهنجاری جنین
1 - مشاوره با خانم باردار
با توجه به محدوديت زمان اخذ مجوز سقط قانوني(سن بارداری کمتر از 19 هفته) و ضرورت آگاهي والدين براي انتخاب غربالگري ناهنجاري جنين، مشاوره بايد در اولين ملاقات بارداري (هفته 6 تا 10 بارداري) انجام شود.
در گفتگو با خانم باردار، اطلاعات زير ارايه مي شود:
- برخي اختلالات كروموزومي(تريزومي ها) در اين غربالگري كشف مي شود كه شايع ترين آن، سندرم داون است.
- سندرم داون وقتي اتفاق مي افتد كه در زمان تقسيم سلولي، جنين به جاي 46 كروموزوم، 47 كروموزوم داشته باشد. (كروموزوم 21 اضافه)
- سندرم داون ممكن است به صورت تصادفي در هر بارداري اتفاق بيفتد.
- حتي اگر سابقه فاميلي، خانوادگي و يا سابقه زايمان قبلي نوزاد مبتلا به سندرم داون وجود نداشته باشد، احتمال وقوع اين عارضه در بارداري فعلي همچنان وجود دارد.
- با افزايش سن مادر، خطر وقوع سندرم داون افزايش مي يابد، به گونه اي كه:
• در زناني كه در طيف سني29-20سال هستند، وقوع سندرم داون 1 در 1500 مورد بارداري (1500:1) است.
• در زناني كه در طيف سني39-30سال هستند، وقوع سندرم داون 1 در 900 مورد بارداري (900:1 ) است.
• در زناني كه در طيف سني 40 سال و بالاتر هستند، وقوع سندرم داون 1 در 100 مورد بارداري (100:1) است.
- نتايج غربالگري ناهنجاري جنين فقط ميزان خطر را نشان مي دهد. نتايج تستهاي تشخيص قطعي مثل آمنيوسنتز يا CVS ملاك ختم بارداري است.
- انجام غربالگري و تشخيص ناهنجاري جنين هزينه بر است و نيازمند مراجعه به مراكز معتبر و افراد متبحر در شهرستان محل اقامت يا خارج از محل اقامت مي باشد.
- اگر نتيجه غربالگري نشان دهنده خطر پايين Low Risk)) باشد، نياز به انجام روش هاي تشخيصي تهاجمي نيست. زيرا احتمال وقوع سندرم داون كم است.
چنانچه نتيجه غربالگري نشان دهنده خطر بالا (High risk) و مثبت باشد، از آنجا كه نتيجه مثبت به معناي ابتلای جنين به سندرم داون نيست، براي تشخيص قطعي نياز به انجام روش هاي تهاجمي شامل CVS( نمونه برداري از پرزهاي بافت كوريون جفت) و آمنيوسنتز (نمونه گيري از مايع آمنيوتيك) است. اين روش ها ممكن است با عارضه همراه باشد.
- جدي ترين عارضه روش هاي تشخيص تهاجمي، احتمال سقط جنين سالم است. طيف وقوع اين عارضه بين 1 در 100 تا 1 در 200 مورد (100:1 تا 200:1) متغير است.
2- غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه اول بارداري
در صورتي كه پس از مشاوره، والدين متقاضي انجام غربالگري باشند، غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه اول دابل تست(combined test ) به شرح زير درخواست مي شود:
combined test شامل موارد زیر است:
آزمایش (human chorionic gonadotropin) free β hCG
PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) آزمایش
سونوگرافي NT (nuchal translucency) استاندارد
زمان انجام غربالگري سه ماهه اول، شروع هفته 11 الی 13 هفته + 6 روز بارداري است. چنانچه انجام سونوگرافي NT امكان نداشته باشد، آزمايش غربالگري سه ماهه اول + غربالگري سه ماهه دوم (Integrated ) توصيه مي شود.
نتايج
1- اگر نتيجه غربالگري سه ماهه اول، پر خطر(high risk) باشد، مادر بايد در اسرع وقت توسط متخصص زنان و زايمان يا پره ناتالوژيست بررسي تكميلي(آمنيوسنتز يا CVS) شود.
2- اگر نتيجه غربالگري، در معرض خطر متوسط risk) moderate/intermediate) باشد. لازم است غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه دوم نيز درخواست شود. به اين منظور كواد ماركر درخواست مي شود و مجموع نتايج غربالگري سه ماهه اول و دوم با تاكيد بر انجام در همان آزمايشگاه اول، مبناي قضاوت قرار مي گيرد (Sequential Test).
3 - اگر نتيجه غربالگري، كم خطرlow risk) ) باشد، احتمال وقوع ناهنجاريهاي مورد بررسي، كم است ودرخواست غربالگري سه ماهه دوم لازم نيست.
ارزيابي نتيجه غربالگري بر اساس گزارش سه سطح خطر (كم خطر ، خطر متوسط و پر خطر) مي باشد و تعيين سطح آن (cut off) براي سه سطح مزبور به عهده آزمايشگاه است.
درحال حاضر غربالگري جنين در سه ماهه اول بارداري توصيه مي شود. چنانچه خانم باردار پس از 13 هفته و 6 روز و قبل از هفته 17بارداري مراجعه نمايد و غربالگري سه ماهه اول را انجام نداده باشد، پس از مشاوره و انتخاب والدين، غربالگري سه ماهه دوم بارداري درخواست مي شود.
3- غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه دوم بارداري
در صورت لزوم انجام غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه دوم (موارد اشاره شده در بند 2)، كواد ماركر Quad marker ، در هفته 15 تا 17 بارداري به شرح زير درخواست مي شود: HCG (human chorionic gonadotropin) •
AFP(alpha-fetoprotein) •
uE3(unconjugated estriol • (
Inhibin A •
نتايج
1 -اگر گزارش كواد ماركر، پر خطر(high risk) باشد، آمنيوسنتز ضروري است.
2 -اگر گزارش كواد ماركر، كم خطر(low risk) باشد، احتمال وقوع ناهنجاري هاي مورد بررسي كم است.
چند نكته مهم:
• اگر مادر سابقه زايمان نوزاد با سندرم داون و يا سابقه نتيجه مثبت آمنيوسنتز یا CVS در بارداري قبلي داشته باشد، پس از انجام مشاوره، واجد شرايط انجام آمنيوسنتز یا CVS است (بدون انجام غربالگري).
• غربالگري سه ماهه دوم بارداري پس از هفته 18 بارداري توصيه نمي شود.
• به مادر تأكيد شود نتيجه غربالگري بلافاصله پس از دريافت توسط ارايه دهنده خدمت بررسي شود.
• از آنجايي كه غربالگري آزمايشگاهي در بارداريهاي دو قلويي از صحت تشخيصي كافي برخوردار نيست، بهره گيري از مجموع داده هاي سن مادر و ضخامت NT ، در غربالگري دوقلويي توصيه مي شود.
4- غربالگري ساير ناهنجاريها:
صرف نظر از نتيجه مثبت يا منفي غربالگري سه ماهه اول، آزمايش آلفافيتوپروتئين(AFP ) براي غربالگري نقص لوله عصبي جنين و سونوگرافي هدفمند هفته 16 تا 18 بارداري براي غربالگري ناهنجاريهاي اصلي (ماژور) در خواست مي شود.
آزمایش غیرتهاجمی تشخیص ناهنجاری¬های کروموزومی Non Invasive Prenatal Testing (NIPT), (cell free DNA)
در طی دو دهه ی اخیر روش های مختلفی شامل اندازه گیری مارکر های شیمیایی و پارامترهای سونوگرافی و همچنین ترکیب این دو با هم، برای غربالگری سندرم داون ابداع شده است، اما به علت اشکالات موجود در این روش ها، دانشمندان همیشه به دنبال یافتن روش هایی بهتر بودند. بزرگترین ایراد در روش های سنتی غربالگری، در صد بالای نتایج مثبت کاذب و منفی کاذب و در مورد آزمایش های تائیدی، احتمال سقط جنین به علت تهاجمی بودن روش نمونه گیری است. نتیجه مثبت کاذب یعنی در عین حالیکه بیماری وجود ندارد جواب تست مثبت می شود. جواب منفی کاذب یعنی در حالی که بیماری وجود دارد نتیجه تست منفی است.
در سال 1997 دانشمندان به وجود DNA جنین در خون مادر پی بردند. این کشف مهم، منجر به ظهور روش های غیر تهاجمی تشخیص سندرم داون شد. در نهایت موفقیت واقعی در سال 2008 حاصل شد، زمانیکه محققین، قدرت تشخیص اختلالات کروموزومی جنین را با استفاده از روش تعیین توالی DNA جنین در خون مادر، با صحت حدود 99 درصد به اثبات رساندند. اصول این روش بر پایه بررسی توالی DNA آزاد جنین در خون مادر است که از سلول های جفت آزاد می شوند.
مطالعاتی که اخیراً گزارش شده است قدرت تشخیص این روش را برای تریزومی 21 به میزان 9/99 درصد نشان می دهد. این بدین معناست که با این آزمایش می توان 9/99 درصد از موارد سندرم داون را تشخیص داد. یعنی میزان منفی کاذب آن کمتر از 1/0 درصد است. همچنین در این آزمایش کروموزم های 18 و 13 و کروموزوم های جنسی X و Y بررسی می شوند. بنابر این می توان با استفاده از تست NIPT بعد از هفته دهم بارداری به جنسیت جنین نیز پی برد. اگرچه کاربرد این تست در بارداری های دوقلو نسبت به تک قلو دارای محدودیت های بیشتری است اما معتبر بودن آن در بارداری های دوقلو نیز به اثبات رسیده است.
عمرDNA جنین که در خون مادر وجود دارد بسیار کوتاه بوده و بلافاصله بعد از تولد از خون مادر محو می گردد. بنابراین بارداری های قبلی اثری در نتیجه تست ندارد.
اصولاً انتخاب بین تست های غربالگری که در آن احتمال خطا بالاست و روش های تهاجمی از جمله آمنیوسنتز که احتمال سقط جنین را به همراه دارند، برای زنان باردار کار دشواری است اما ظهور این روش های جدید، تصمیم گیری را آسان تر کرده است.
مزایای تست:
غیر تهاجمی بودن: برای انجام آزمایش فقط به چند سی سی از خون مادر احتیاج است.
حساسیت و قدرت بالای تشخیص تست: بیشتر از 9/99 درصد
تشخیص زود هنگام: آزمایش از هفته 10 باردار قابل انجام بوده و این زمان به تصمیم گیری بهتر کمک می کند.
جوابدهی سریع: جواب آزمایش طی 10 روز آماده می شود.
کاربرد تست:
-بارداری های پر خطر مانند زنان باردار بالای 35 سال و کسانی که نتیجه پر خطر (مثبت) در روش های غربالگری رایج داشته اند.
-کسانی که از نحوه ی نمونه گیری روش های تهاجمی ترس و وحشت دارند.
-انجام تست برای زنانی که نمی خواهند خطر سقط در روش های تهاجمی را بپذیرند.
پیشنهادات
تمامی زنان باردار باید از همه انتخاب های موجود برای تست های غربالگری آگاهی یافته و با توجه به مزایا، معایب و هزینه هرکدام، یکی از آنها را انتخاب کنند.
انجام آمنیوسنتز در مورد کسانی که نتیجه مثبت در تست NIPT داشته اند.
از آنجا که این تست قادر به غربالگری اختلالات رشد لوله عصبی جنین نیست باید از روش دیگری برای این کار استفاده کرد.
آمنیوسنتز
کیسه آب جنینی کیسه ای است که در اولین هفته ای که جنین داخل رحم تشکیل می شود، دور جنین را فرا می گیرد. مایع آمنیوتیک حاوی سلولهای جنینی، پروتئینها و ادرار جنین است. وجود مایع آمنیوتیک در کیسه آب جنینی و در اطراف جنین می تواند جلوی حوادث و آسیب ها را بگیرد و کاهش آن با خطرات زیادی برای جنین و مادر همراه است.
آمنیوسنتز چیست؟
آمنیوسنتز به عنوان یک تکنیک پزشکی تشخیص قبل از تولد مطرح می شود که طی آن مقدار کمی از مایع آمنیون گرفته شده و مورد بررسی ژنتیکی قرارمی‌گیرد. شایع ترین آزمایشات انجام شده روی نمونه بدست آمده آزمایشات کروموزومی و بررسی آنوپلوئیدی‌ها است. این آزمایش در حوالی هفته های 15 الی 18 هفته حاملگی انجام می گردد. در این زمان رحم و جنین بزرگ شده و به اندازه کافی مایع آمنیوتیک وجود دارد که بتوان این حجم مایع را از آن گرفت و مشکلی هم برای جنین پیش نیاید.
چه افرادی باید مورد بررسی آمنیوسنتز قرار بگیرند؟
-زنان بارداری که در روش‌های غربالگری ریسک بالا داشته‌اند.
-زنان باردار با نتایج غیر طبیعی در سونوگرافی
-زوج هایی که دارای ریسک بالای داشتن فرزند مبتلا به بیماری ژنتیکی قابل تشخیص مثل تالاسمی یا سیکل سل باشند.
-افرادی که سابقه ی سقط مکرر و یا تولد کودک با مشکلات کروموزومی نظیر سندرم داون دارند.
-زوج هایی که خودشان حامل جابجایی یا ناهنجاری کروموزمی می‌باشند.
نحوه ی انجام آمنیوسنتز:
پس از مشخص شدن سن جنین، ضربانات قلب، محل جفت و میزان حجم آمنیون با کمک سونوگرافی، محل مناسب برای انجام نمونه گیری انتخاب می شود. شکم مادر در محل رحم ضد عفونی و بی حس می گردد. سپس سوزن مخصوص تحت کنترل مستقیم اولتراسوند وارد رحم و سپس کیسه آب شده و میزان کمی از مایع آمنیون (حدود 20 میلی لیتر) گرفته شده و جهت بررسی ژنتیکی به آزمایشگاه فرستاده می شود. میزان درد ناشی از این تست کمتر از درد ناشی از یک تزریق عضلانی است.
چه نقایصی توسط آمنیوسنتز تشخیص داده می شوند؟
از آمنیوسنتز برای تشخیص ناهنجاری‌های کروموزومی و مشکلات جنینی دیگر استفاده می‌شود مانند:
سندروم داون (تریزومی 21)، سندروم ادوارد (تریزومی 18)، سندروم پاتائو (تریزومی 13) و به طور کلی تمامی اختلالات شمارش کروموزومی(آنوپلوئیدی ها)، سندروم X شکننده، نقص لوله عصبی بوسیله تعیین سطح آلفافیتوپروتیین
چه مواردی را نمی‌توان با آمنیوسنتز مورد بررسی قرار داد؟
در هر حاملگی ریسکی در حدود 3 تا 5 درصد برای بروز اختلالات مادرزادی با علل نامشخص، وجود دارد. برای نمونه می‌توان از عارضه لب شکری، اختلالات ذهنی و آسیب‌های قلبی – عروقی نام برد. روش آمنیوسنتز در بررسی این گروه از اختلالات و بیماری‌های مادرزادی کاربردی ندارد.
آیا آمنیوسنتز تست پرخطری می باشد؟
احتمال سقط جنین در نمونه گیری این تست حدود 5/0 تا 1 درصد برآورد می شود و خطر بروز عفونت بدنبال این تست حدود 1 مورد از هر 3000 آمنیوسنتز برآورد شده است.
سوراخ کیسه آمنیونی بهبود می‌یابد و حجم مایع خارج شده از کیسه آب جنین ظرف مدت کوتاهی جبران شده و به میزان طبیعی باز می گردد.
گروه خونی مادر قبل از انجام تست تعیین شده و در صورت منفی بودن Rh مادر، جهت جلوگیری از آسیب جنین تزریق آمپول روگام به مادر باید صورت گیرد.
هنگام نمونه گیری و پس از انجام تست ممکن است احساس مختصر درد و اسپاسم در ناحیه ی زیر شکم مادر بوجود آید و لکه خون یا خروج اندک مایع وجود داشته باشد که ظرف مدت 1 تا 2 روز از بین می رود.
حدود %2-1 زنان باردار پس از انجام تست دچار اسپاسم های شدید یا نشت مایع و خونریزی می شوند که در چنین شرایطی حتما باید با پزشک معالج تماس گرفته شود.
مزایای آمنیوسنتز
به طور خلاصه می توان گفت که آمنیوسنتز یک پروسه کم ‌خطر است که اطلاعات مفیدی را درارتباط با بسیاری از مشکلات کروموزومی و ناهنجاری های احتمالی جنین در اختیار قرار می‌دهد.
دکتر امیری مجد- بیوشیمیست